Datos de la Entidad
Nit Entidad:
Razón Social

*NIT Entidad (Sin Dígito de Verificación)
*Nombre Entidad
*Número de Documento de Representante Legal
* Primer Nombre
Segundo Nombre
*Primer Apellido
Segundo Apellido
* Teléfono Fíjo
* Teléfono Móvil
* Correo Electrónico
* Confirmar Correo Electrónico
Correo Electrónico Alternativo
Confirmar Correo Electrónico Alternativo
* Contraseña
*Confirmar Contraseña
*Número de Resolución (Licencia de Funcionamiento)
*Fecha de Resolución
*Fecha de Terminación de la Licencia




*Código de verificación



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